Директору МБОУ
«ООШ с.Сиреники»
Щуцкой Я.Ю.
от родителей (законных представителей)
(нужное подчеркнуть)

Мать:________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии)

Адрес места жительства матери:_________________________________________________
Адрес места пребывания матери: _______________________________________________
Контактный телефон____________________________
адрес(а) электронной почты______________________
Отец:_______________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии)

Адрес места жительства отца: _________________________________________________
Адрес места пребывания отца:_________________________________________________
Контактный телефон____________________________
адрес(а) электронной почты______________________
Законный(ые) представитель(и)_____________________________________________
Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии)
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства законного(ых) представителя(ей)____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места пребывания законного(ых) представителя(ей)___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный(ые) телефон(ы)_____________________________________________________
адрес(а) электронной почты____________________________________________________
Заявление.
Прошу принять моего ребенка___________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________«____»____________20___г.р.
дата рождения

адрес места жительства ребенка: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
адрес места пребывания ребенка:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в _______класс с «____»_______________20____г.
«____»_______________20____г.

__________________/___________________/

Наличие особого права:
Первоочередного ______________________________________________________________
(военнослужащий, сотрудник полиции, сотрудник ОВД), (ФИО)
Преимущественного____________________________________________________________
( ФИО брата/сестры, обучающегося в данной школе, класс в котором обучается)

Даю согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование

«____»_______________20____г.

__________________/___________________/

Для поступающих с ограниченными возможностями здоровья, достигших возраста
восемнадцати лет:
Даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование

«____»_______________20____г.

__________________/___________________/

Потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации__________________________________
имеется/не имеется
_________________________________________________________________________________________

«____»_______________20____г.

__________________/___________________/

На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» прошу на период обучения в МБОУ «ООШ с.Сиреники»
организовать для моего ребёнка изучение учебных предметов:
на родном_______________________________________________________________языке
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном
языке)

на родном ____________________языке из числа языков народов Российской Федерации
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка)

на государственном языке республики Российской Федерации______________________
в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка
республики Российской Федерации

«____»_______________20____г.

__________________/___________________/

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со
свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами
и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
«____»_______________20____г.
__________________/___________________/
Я, _______________________________________________, в соответствии с Федеральным законом
Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)

от 27 июля 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку и
использование МБОУ «ООШ с. Сиреники»
представленных в данном заявлении своих
персональных данных и персональных данных ребенка в соответствии с действующим
законодательством
Российской
Федерации
как
неавтоматизированным,
так
и
автоматизированными способами в течение срока хранения информации.

«____»____________20____г.

______________/___________________/

Справку о приеме документов №_____ получил(а) «_____» _____ 20___г
_________________/_____________________/
Входящий №___

«____»________________20____г. ________________/___________________